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Investigación de Accidentes
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Introducción
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Propósitos de la Investigación
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Tipos de Accidentes que requieren Investigación
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Técnicas de Análisis
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Proceso de Investigación
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Planeación de la Investigación
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Manejo de la Investigación
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Control del Proceso de la Investigación
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Introducción
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Los accidentes son eventos no planeados y no intencionales que resultan en daño o pérdida a las personas, propiedad, producción o cualquier objeto que tenga algún valor. Un accidente también puede definirse como una perturbación operativa seguida por las consecuencias, por ejemplo, salirse de la carretera es una perturbación y como consecuencia la muerte del conductor por no usar el cinturón de seguridad es un accidente. Los accidentes rara vez son simples y casi nunca resultan de una sola causa; la mayoríinvolucran múltiples factores interrelacionados.
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Propósitos de la Investigación
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Durante una investigación se emplean diferentes métodos o técnicas para realizarla, los cuales deben estar de acuerdo a los propósitos u objetivos de la investigación. De esta manera el investigador debe estar conciente de lo anterior y establecer un enfoque metodológico que permita acercarse apropiadamente a un accidente considerando que dichos enfoques pueden variar de acuerdo a la formación experiencia y conocimientos de los participantes.
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La investigación de accidentes generalmente se desarrolla con uno o más de los siguientes objetivos o propósitos:
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Legal: Este propósito busca satisfacer requerimientos legales y documentar cualquier violación de los códigos, normas o estáares de seguridad u operación
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Descriptiva: Tiene como objeto describir los eventos y circunstancias que rodean a un accidente. Este propósito se satisface identificando el conjunto completo de hechos (eventos) relevantes de una accidente.
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Causal: Se busca identificar la causa o causas probables de un accidente, a menudo se incluyen las causas inmediatas y las remotas de un accidente.
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Preveción: Tiene como propósito recomendar los cambios necesarios a un estándar, norma, código o regulación para disminuir la probabilidad de un accidente similar en le futuro.
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Investigación: Con el propósito de investigación científica se recopila información sobre el accidente para su empleo en proyectos de investigación y programas de seguridad. Para fines de investigación los datos obtenidos de la investigación de accidentes deben ser confiables y completos.
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Tipos de Accidentes que requieren Investigación
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En la investigación de accidentes se debe considerar las disposiciones legales existentes en la materia ya que estas impactaran en cada una de las fases o etapas de la investigación. Los accidentes que requieren investigarse pueden establecerse de acuerdo a su "seriedad o severidad", los cuales pueden presentar una o máde las siguientes condiciones:
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Una o más muertes o, personas con heridas fatales o enfermedades que pueden ocasionar muerte inminente.
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Dos o mápersonas hospitalizadas como resultado de un mismo accidente.
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Daños a la propiedad, pérdidas debidas a la operación en la operación de un proceso con un monto importante.
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Incendios, explosiones u otros incidentes que por disposiciones legales o debido a políticas institucionales deben investigarse, por ejemplo, accidentes aéreos.
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Investigaciones que se requieren debido al desarrollo de otra investigación anterior (una origina a la otra).
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Investigación debida a la sospecha de actividad criminal o delictiva.
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Técnicas de Análisis
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Existen diferentes técnicas par|a el anásis de la información recopilada durante la investigación, estas se emplean para identificar las condiciones y eventos ocurridos antes y después del accidente, y para determinar los factores causales del accidente. Entendiendo a los factores causales como los eventos y condiciones que producen o contribuyen a la ocurrencia del accidente; pudiendo ser los factores causales de tres tipos: causa directa, causa contribuyente y causa raíz. El propósito de cualquier técnica de análisis es determinar como pasó un accidente, entre las técnicas de análisis se encuentran:
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Grafica de eventos y factores causales
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Análisis de eventos y factores causales
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Análisis de barreras
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Análisis de cambios
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Análisis de causas raíz
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Las técnicas anteriores han sido aplicadas primeramente para el análisis de accidentes laborales y para establecer modos de falla de equipos y procesos en actividades industriales; Asimismo, además de estas técnicas existen técnicas de análisis más elaboradas aplicables a la investigación de accidentes.
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Proceso de Investigación
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El proceso de investigación de accidentes están diseñados para determinar en primer lugar los factores causales y evaluar los procedimientos o la manera en que se realizan las actividades que originaron el accidente. Asimismo, el proceso de investigación establece los requisitos para:
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Desarrollar todos los aspectos de la investigación de accidentes.
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Determinar las causas inmediatas del accidente y las causas raíz que las originaron.
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Mejorar la seguridad de los procesos o procedimientos.
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Contribuir a aumentar la seguridad de los trabajadores y personas en general.
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Reducir el número y severidad de los accidentes.
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Prevenir la recurrencia de accidentes similares.
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Reducir la tasa de accidentes fatales.
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Figura 1. Proceso de investigación de accidentes
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Planeación de la Investigación
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La planeación es la tarea inicial ha realizarse una vez que se notifica o establece que un accidente debe investigarse. En la planeación se asignan y definen las actividades, se establece el cronograma de actividades, y se prepara el esquema preliminar del reporte; asimismo, se deben establecer, solicitar y obtener los recursos necesarios, las necesidades en logígiica y ajustarse al procedimiento establecido para realizar una investigación. En la planeación de la investigación se debe considerar:
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Recopilación de la información inicial del sitio: Es necesario obtener información sobre el accidente para determinar los recursos necesarios y, establecer la experiencia, capacitació especialización que los participantes deberán poseer. Entre los aspectos a considerar se incluyen:
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Localización
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Día y hora del accidente.
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Condiciones ambientales.
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Tamaño y complejidad del incidente.
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Tipo y uso de la estructura o instalación
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Naturaleza y extensión del daño
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Responsable de la escena del accidente.
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Propósito de la investigación: En la planeación de la investigación el investigador debe establecer los objetivos de la investigación, sus deberes, responsabilidades y los procedimientos de coordinación con los diferentes participantes.
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Asignación de tareas: Los diferentes participantes en la investigación deben tener asignadas sus responsabilidades y tareas de acuerdo a su conocimiento y experiencia en las diferentes áreas técnicas relacionadas con la investigación del accidente. Las tareas incluyen recoleccióon de documentación análisis de evidencias, entrevistas y elaboración del reporte escrito.
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Preparación de la agenda: En la programación de las actividades se deben incluir las tareas a desarrollarse, su inicio y conclusión
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Adquisición de recursos: Es necesario establecer los recursos necesarios a adquirirse u obtenerse para realizar la investigación, entre estos se incluye: espacio para reunirse, material de oficina, equipos, computadoras, herramientas, lugar para almacenar evidencias y equipo de protección personal.
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Personal especializado y consultores: En la planeación de la investigación se puede necesitar de personal especializado o de la asistencia de personal técnico. Debido a que una investigación puede realizarse o enfrentarse de diferentes maneras, y el investigador puede no estar familiarizado con un aspecto o técnica aplicable a la investigación es recomendable solicitar el auxilio de un experto. Los expertos pueden obtenerse de universidades, dependencias de gobierno, asociaciones, consultores privados, empresas, etcétera, sin embargo, cuando se requiere personal especializado o experto se debe cuidar que no exista algún conflicto de intereses.
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Manejo de la Investigación
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Para cumplir con los objetivos y la programación o agenda establecida el responsable de la investigación necesita dirigir la investigación, monitorear el desempeño, establecer la retroalimentación y tomar decisiones de acuerdo a los cambios o descubrimientos presentes durante la investigación para lo anterior se necesita considerar lo siguiente:
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Control de la escena del accidente: Una vez que el equipo de investigación llega al sitio del accidente se debe asegurar que la escena y la evidencia sea protegida y preservada, asimismo se debe identificar a los testigos, documentar sus declaraciones y recopilar la información preliminar que estos puedan ofrecer.
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Reunion del grupo de investigación: El coordinador del grupo de investigación es el responsable de que los participantes trabajen en conjunto y con un acercamiento común a la investigación.
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Promoción del trabajo en equipo: El grupo de investigación debe trabajar de manera conjunta dentro de la programación establecida. El coordinador del grupo determinará las reglas y proporcionará orientación a los participantes.
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Recolección de información: Después de la llegada al sitio del accidente, el grupo comienza a recopilar la evidencia, determinar los hechos e iniciar las entrevistas. Los hechos observados y las declaraciones de los testigos deben revisarse y organizarse. Asimismo, en la inspección de la escena del accidente se debe establecer el desarrollo de los eventos en el tiempo.
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Coordinar la información al interior y al exterior: El coordinador del grupo de investigación es responsable de coordinar la información hacia los participantes (miembros, asesores, personal de apoyo) y al exterior (otras dependencias involucradas, medios de comunicación, público).
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Manejo del anásis: El coordinador del grupo de investigación es responsable de asegurar que las téicas de análisis, se apliquen tan pronto los hechos iniciales estén disponibles. Lo anterior permite identificar las carencias de información en una etapa temprana, mejorar el proceso de recolección y diseñr apropiadamente las entrevistas. Durante el análisis el coordinador deberá vigilar, seguir y discutir el progreso del análisis.
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Manejo del reporte escrito: Los reportes deben ser escritos adecuadamente, de manera que los hechos se presenten de manera convincente y conduzcan a las conclusiones de manera clara.
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Conclusión de actividades en el sitio: La investigación del accidente en el sitio se considera terminada cuando el reporte final es revisado, entregado y aceptado por las autoridades responsables.
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Actividades posteriores a la investigación: El coordinador de la investigación es responsable de que la información producto de la investigación sea manejada adecuadamente.
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Control de Proceso de Investigación
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El coordinador del grupo de investigación es responsable del control del desempeño, gastos, cronograma de actividades y calidad de los trabajos de investigación. Para controlar la investigación el coordinador puede emplear las téniicas o estrategias siguientes:
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Monitoreo del desempeño y retroalimentación. El coordinador del grupo de investigación debe realizar reuniones diarias para vigilar y seguir el progreso de la investigación, y su apego al cronograma de actividades. El coordinador debe estar informado sobre el progreso de la investigación, preparado para tomar decisiones y para proporcionar retroalimentación a los miembros del equipo y colaboradores.
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Control de gastos y sobre la programación de actividades: El coordinador es responsable de que los recursos económicos sean suficientes para satisfacer las actividades programadas, así como de establecer y decidir sobre los gastos extraordinarios.
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Control de la programación: El progreso de las tareas de investigación debe ser comparado con respecto a la programación en las reuniones del grupo de investigación.
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Aseguramiento de la calidad: El coordinador del grupo de investigación puede emplear medidas para asegurar la calidad con que se realiza la investigación; como mínimo se debe asegurar que el reporte sea preciso técnicamente, completo y consistente con la información disponible; asimismo todos los hechos deberán haber sido verificados y los resultados de los análisis y las conclusiones deben ser consistentes y desarrollados lógicamente.
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